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QUESTIONNAIRE DE DEMANDE DE PROGRAMME INTEGRE

0° Vos coordonnées

1° Votre motivation à arrêter de consommer :

2° Votre consommation

3° Votre environnement (conjoint, famille, enfants, contexte social et professionnel)

4° Etat physique et psychologique

Ressentez vous des symptômes qui vous inquiètent ?

5° Vous augmentez vos chances de réussite si vous modifiez vos habitudes et vous investissez dans des activités thérapeutiques et/ou une passion

6° Arrêter consistera à prendre le temps de se soigner.

Nous établissons une durée d'accompagnement en mois voire en années. Etes-vous prêt à vous lancer dans cette aventure et à vous investir ?

7° Contact de votre généraliste traitant

Conformément au RGPD et au respect du secret professionnel, le médecin référent vous remettra lors de la consultation un consentement éclairé pour autoriser le partage de données en équipe. Ce consentement peut vous être envoyé sur demande à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.