LES SOINS INTÉGRÉS

Les soins intégrés, managed care, integrated care ou encore soins collaboratifs offrent une nouvelle vision relativement récente de l’organisation des soins dans l’histoire de la médecine. Ils s’intéressent particulièrement à la collaboration interprofessionnelle afin de prendre en charge le patient dans sa globalité. Ce concept ne peut pas être défini de manière étroite, mais doit être considéré comme un ensemble large et multi-facettes d'idées et de principes qui cherchent à mieux coordonner les soins autour des besoins du patient (1). Il consiste avant tout à répondre de manière intégrée à un problème de santé.

Cette notion de soins intégrés émerge vers la fin des années soixante. La promotion des pratiques médicales était principalement centrée sur l’hôpital avec une médecine curative tournée vers le diagnostic et le traitement des maladies aiguës. Le contexte économique était favorable (2). L’avancée en âge de la population et la modification des modes de vie ont fait émerger des pathologies plus diversifiées et chroniques suivant une tendance croissante. Les affections chroniques constituent à ce jour la première cause de mortalité et la première dépense de santé en Europe (3,4). Ces troubles sont souvent multi-morbides avec une intrication de symptômes physiques divers et de symptômes psychiques. Les conséquences pour l’individu et son entourage sont multiples : isolement, ruptures des liens, invalidités, perte de revenu, etc. Les patients se retrouvent dans une situation hautement complexe nécessitant l’implication d’acteurs de diverses disciplines médicales et paramédicales. Les besoins en termes de santé ont donc évolué avec le temps pour converger vers le même constat : la nécessité d’une meilleure collaboration entre les intervenants, d’une offre de proximité variée, d’une bonne continuité des soins et d’une coordination des différents systèmes. La médecine actuelle, encore trop tournée vers le traitement curatif des affections, peine à gérer efficacement ces pathologies multifactorielles et à accompagner ces patients dans la durée.

L’Organisation Mondiale de la Santé, dans son rapport Integrated care models : an overview définit, en 2016, l’intégration des soins de santé comme « une approche visant à des systèmes de santé centrés sur la personne par la promotion de services de qualité, conçus en fonction des besoins multidimensionnels de la population et de l’individu et fournis par une équipe multidisciplinaire coordonnée de prestataires travaillant dans différents contextes et niveaux de soins. Elle doit être gérée efficacement pour garantir des résultats optimaux et l'utilisation appropriée des ressources sur la base des meilleures preuves disponibles, avec des réévaluations continues pour améliorer les performances, lutter contre les causes en amont de la mauvaise santé et promouvoir le bien-être par le biais d’actions multisectorielles » (5). Cette définition vient compléter celle d'un autre rapport de l'agence en 2015, Global strategy on people-centred and integrated health services, où les services intégrés sont « gérés et fournis d’une manière qui garantisse à la personne un continuum de promotion de la santé, de prévention de la maladie, de diagnostic, de traitement, de gestion de la maladie, de réadaptation et soins palliatifs, aux différents niveaux et lieux de soins au sein du système de santé, et en fonction de leurs besoins tout au long de leur parcours de vie » (6). Les soins intégrés reposent donc sur un ensemble de composants et de prestations stratégiques conduisant à un changement de culture soignante. Ils incluent l’engagement des patients dans une position d’acteur, un soutien à l’autogestion, le développement d’une culture de travail professionnelle, l’adoption de protocoles cliniques partagés fondés sur les données probantes, la gestion efficace des ressources, la surveillance des performances et l’investissement dans les technologies du partage de l’information.

D’autres définitions peuvent être apportées pour bien appréhender les enjeux. Les soins intégrés sont « un acte collectif de personnes aux connaissances, expériences et provenances diverses dont on attend qu’elles produisent un résultat global qualitativement supérieur à la somme des actes posés par chacun séparément ». C'est aussi « un changement de culture : une certaine richesse humaine, celle de créer des liens avec des partenaires ayant une autre expertise, en faisant le pari que cette rencontre bénéficiera au patient qui a droit à la prestation optimale » (7). Le bénéfice attendu réside peu dans la délivrance d’un nouveau traitement, mais dans la manière dont les acteurs collaborent entre eux pour apporter au patient le meilleur outil, au bon moment et de manière spécifique. Un ensemble de caractéristiques essentielles servent de conditions préalables au succès de ces soins, à savoir une cause commune (la nécessité de changer de modèle pour une population donnée), une vision et une stratégie commune (un processus incluant chaque organisation, dont la population, pour développer des aspirations et des objectifs clairs), un financement et une planification conjointe des prestations, ainsi qu'une évaluation régulière pour permettre une amélioration constante de la qualité (8).

Les soins intégrés sont aussi caractérisés par différents cadres conceptuels définis par leur type, leur niveau, leur processus, leur étendue ou encore leur degré d’intensité (1,5). L’intégration organisationnelle fait référence à la collaboration de fournisseurs coordonnés en réseau ou à des contrats qui rassemblent des organisations distinctes. L’intégration fonctionnelle est liée à l’apport d'une fonction de soutien et de back-office, par exemple technologique avec le dossier électronique partagé. L'intégration clinique fait référence aux processus de collaboration grâce à l'utilisation de directives et de protocoles partagés. Elle peut également être normative, verticale ou horizontale, réelle ou virtuelle, etc. Le National Institute of Mental Health définit 3 niveaux d’intégration : les soins coordonnés qui sont axés sur une meilleure communication entre les prestataires, les soins colocalisés qui sont axés sur une meilleure utilisation géographique de l’offre et enfin les soins intégrés qui sont axés sur un changement profond de pratique de soins, ceci étant le niveau le plus abouti de la démarche collaborative (9).

En plus de l'OMS, cette approche est soutenue par diverses instances dont l'Union Européenne et le Service Public Fédéral Belge (10,11). Ce dernier a édité en 2015 un plan conjoint en faveur des malades chroniques : Des soins intégrés pour une meilleure santé (11). Il met l’accent sur des composantes clés à implémenter. Elles sont également citées dans la littérature comme des valeurs sous-jacentes essentielles pour élaborer le cadre des soins intégrés (12). La place traditionnelle du patient est revisitée en la rendant centrale au sein du dispositif. Les soins deviennent centrés sur la personne. L'individu est pris en compte dans sa globalité. Une attention personnalisée est apportée à ses besoins pour permettre de favoriser des objectifs, préférences et décisions partagés entre le patient et les soignants. Un meilleur équilibre du pouvoir et des responsabilités est recherché (6,16). Pour y parvenir, la notion d’empowerment du patient vise à accroitre l’autonomie et l’engagement de la personne dans les choix thérapeutiques. Aussi, l'empowerment des professionnels amène à valoriser et soutenir leurs compétences avec une plus forte implication dans le partage des savoir-faire et dans la prise de décision collective. Le case management est une approche spécifique d’accompagnement qui permet de mieux gérer les cas cliniques complexes relevant de l’action sociale, de la santé, du handicap, des assurances, et de l’éducation (13). Elle vient répondre à l’hyperspécialisation des acteurs et à la diversification du système de santé qui rend difficile la compréhension et l’orientation des bénéficiaires. Elle diminue le cloisonnement de la communication entre les institutions grâce à une meilleure gestion et coordination de l'ensemble des soins médicaux, paramédicaux et de bien-être nécessaires aux besoins multidimensionnels de la personne. Le case management introduit la fonction de case manager ou coordinateur de parcours (14). Cet accompagnateur évalue les besoins du patient, élabore et planifie un plan de soins et garde un contact étroit avec lui pour assurer le suivi des actions. Il aide la personne à adhérer au parcours thérapeutique et facilite la mise en œuvre des aides et des traitements. Il créé un pont entre les nombreux acteurs. Dans le même sens, la planification des soins permet de fournir des services plus personnalisés, ciblés et anticipés. Le plan partagé cartographie les processus en cours, articule clairement le rôle de chacun et détient l’information rétrospective et prospective sur les démarches passées et à venir (5). Il sert de point de référence pour tout partenaire impliqué. Il est dynamique et ajusté grâce aux évaluations périodiques de son efficience avec un feedback de chaque intervention.

Le soignant n’est plus un prestataire exécutant une tâche mais le maillon d’une équipe dont le patient fait partie. La collaboration et la coordination créent un cadre au sein duquel chaque acteur trouve une juste place, soutenu par un contexte de travail favorable à son intégration. Cette transformation culturelle qui passe de la prestation de services vers des soins intégrés et d'un modèle médical à un modèle interdisciplinaire nécessite donc une bonne compréhension du processus de changement lui-même. Dans ce sens, le change management invite les acteurs de la gouvernance à penser cette transition en limitant les résistances au changement. Elle requiert un bon leadership afin d'accompagner les équipes dans cette "expérience d'apprentissage organisationnelle entre les acteurs de différents niveaux de soins et de différentes organisations" (15). Elle est facilitée par l’utilisation de cadres cliniques de référence et de procédures élaborées conjointement par tous. Aussi, la création de guidelines multidisciplinaires ou lignes directrices communes visent à aider les acteurs à prendre des décisions rationnelles partagées. 

Bien qu'il y ait un intérêt et des investissements croissants dans la mise en œuvre des soins intégrés à l'échelle internationale, il n'y a pas de lignes directrices officielles pour leur réussite (17). Cela va dépendre de l’interaction de divers facteurs d’influence, tels que l'établissement de partenariats, de structures financières adéquates et de plateformes de technologies de l'information soigneusement développées. Leur étendue peut être limitée en raison des coûts nécessaires et de leur complexité. Les obstacles relèvent de difficultés opérationnelles, de défis réglementaires, d'une attribution financière peu claire et non pérenne ainsi que d’une inertie culturelle (18). La technologie numérique joue un rôle clé dans le soutien de cette approche de par l’essor des outils de partage de l'information. Elle permet d’accroitre les communications et la connexion entre les fournisseurs tout en respectant le secret professionnel. Elle élargit également l'accès aux soins et le nombre de prestataires disponibles pour atteindre des personnes qui ne peuvent s'engager dans des modalités traditionnelles de traitements. Elle permet de faire remonter l’information pour aider au suivi des patients et pour accéder aux résultats des interventions (19).

De nombreuses initiatives ont donc vu le jour dans différents pays (16). La mise en évidence de leur efficience est à ce jour reconnue dans certaines études, bien que l’hétérogénéité des interventions freine la réalisation de méta-analyses aux conclusions probantes. Les soins intégrés améliorent la qualité des prestations, la satisfaction des patients et l’accès aux soins (20). Ceux qui pourraient le plus en bénéficier sont les patients multimorbides et/ou souffrant de troubles psychiques ainsi que les personnes âgées. Chez les seniors, les soins intégrés ont un impact positif sur les taux d’admission aux urgences, la durée des séjours, la baisse des réadmissions et la satisfaction déclarée (21). Des résultats positifs sont aussi suggérés dans d’autres revues pour divers troubles chroniques (trouble cardiaque, diabète, asthme, bronchite chronique obstructive) avec une réduction des admissions et réadmissions à l’hôpital, une réduction des accidents, une meilleure observance aux directives de traitements, une meilleure qualité de vie voire une réduction des coûts de santé (22,23). En santé mentale, des programmes intégrés associant une approche multidisciplinaire avec plans de soins personnalisés, case management, suivi des interventions et amélioration des canaux de communication entre les prestataires, améliorent l’adhérence aux soins, la qualité de vie et le fonctionnement social chez les patients dépressifs, anxieux et addicts avec des résultats qui peuvent être observés à long terme (24,25,28). Un recours moindre à l'hospitalisation peut-être observé (27). Les soins intégrés peuvent également être d'un grand renfort pour améliorer la santé somatique de ces patients (26).

Ces initiatives viennent également répondre à des changements socio-économiques d’organisation de la santé. Les objectifs politiques de réduction des dépenses renforcent la contrainte de l’optimisation des coûts directs et indirects des pathologies. Les soins intégrés peuvent répondre à la limitation des enveloppes budgétaires et à un manque de soignants grâce à une substitution de tâches et une augmentation de l’efficience des soins (7). La littérature cherche encore à démontrer la rentabilité financière significative de l’approche. Bien que certaines études évoquent des impacts économiques positifs pour les maladies chroniques (29,30), une revue se concentrant sur les méthodes d’évaluation de ces soins évoque des disparités trop grandes dans les méthodologies des travaux pour conclure à une rentabilité robuste (31). L'évaluation des bénéfices financiers en est encore à ses débuts, considérée comme un défi pour les économistes du fait de leur grande complexité et de la spécificité de chaque intervention (32).

Références

1) Goodwin N. Understanding Integrated Care. International Journal of Integrated Care. 2016
2) Les associations de santé intégrée (maisons médicales) en Région wallonne. FMMCSF. 2009
3) The 2012 Ageing Report / Economic and budgetary projections for the 27 EU Member States 2010-2060. European Commission. 2012
4) Busse R. Tackling chronic disease in Europe: strategies, interventions and challenges. WHO. 2010
5) Integrated care models: an overview. OMS Regional office for Europe. 2016
6) Global strategy on people-centred and integrated health services. WHO. 2015.
7) Ninane F. Soins intégrés : comment accompagner un changement de culture ? Revue Médicale Suisse. 2010
8) Goodwin N. The road to integrated care working. Health Services Management Centre, University of Birmingham. 2001
9) NIMH. Integrated Care [Page Internet]
10) Sustainable intEgrated care modeLs for multi-morbidity: delivery, FInancing and performancE (The SELFIE project).
11) Plan conjoint en faveur des malades chroniques / Des soins intégrés pour une meilleure santé. SPF Santé publique. 2015.
12) Zonneveld N. Values of Integrated Care: A Systematic Review. Int J Integr Care. 2018
13) Dossier Le case management clinique en santé mentale. Revue santé mentale. 2017
14) Petitqueux-Glaser C. Case management : quelles compétences professionnelles pour un accompagnement global et un suivi coordonné en santé mentale ? Vie sociale. 2010
15) Nuño-Solinís R. Revisiting Organisational Learning in Integrated Care. Int J Integr Care. 2017
16) van der Heide I. Patient-centeredness of integrated care programs for people with multimorbidity. Results from the European ICARE4EU project. Health Policy. 2018
17) Stadnick NA. Comparative case studies in integrated care implementation from across the globe: a quest for action. BMC Health Serv Res. 2019
18) Maruthappu M. Enablers and Barriers in Implementing Integrated Care. Health Syst Reform. 2015
19) Marsch LA. The Role of Technology in Health Care Innovation: A Commentary. J Dual Diagn. 2013
20) Baxter S. The effects of integrated care: a systematic review of UK and international evidence. BMC Health Serv Res. 2018
21) Liljas AEM. Impact of Integrated Care on Patient-Related Outcomes Among Older People - A Systematic Review. Int J Integr Care. 2019
22) Damery S. Does integrated care reduce hospital activity for patients with chronic diseases? An umbrella review of systematic reviews. BMJ Open. 2016
23) Martínez-González NA. Integrated care programmes for adults with chronic conditions: a meta-review. Int J Qual Health Care. 2014
24) Archer J. Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev. 2012
25) Woltmann E. Comparative effectiveness of collaborative chronic care models for mental health conditions across primary, specialty, and behavioral health care settings: systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2012
26) Ward MC. Reverse Integration Initiatives for Individuals With Serious Mental Illness. Focus (Am Psychiatr Publ). 2017
27) Bauer MS. Effectiveness of Implementing a Collaborative Chronic Care Model for Clinician Teams on Patient Outcomes and Health Status in Mental Health: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2019
28) Morandi S. Intensive Case Management for Addiction to promote engagement with care of people with severe mental and substance use disorders: an observational study. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2017
29) Desmedt M. Economic Impact of Integrated Care Models for Patients with Chronic Diseases: A Systematic Review. Value Health. 2016
30) Nolte E. What is the evidence on the economic impacts of integrated care? WHO. 2014
31) Kadu M. Methodological Quality of Economic Evaluations in Integrated Care: Evidence from a Systematic Review. Int J Integr Care. 2020
32) Tsiachristas A. Performing Economic Evaluation of Integrated Care: Highway to Hell or Stairway to Heaven? Int J Integr Care. 2020